Jusqu'ici, l'étude des lésions microscopiques d' osselets est souvent dominée et plus ou moins masquée par des recherches associées sur la paroi osseuse de l'oreille moyenne ("os temporal") et (ou) sur des modèles animaux  (Cobaye, Gerbille). Les modifications histologiques etr ultrastructurales sont peu documentées sur la base de séries humaines ossiculaires "pures" (Grippaudo, 958 : 55 osselets ; Thomsen & al., 1974 : 12 enclumes ; Sadé & Berco,1974 : 80 osselets).
          Il est important de souligner déjà que les lésions présentées ci-dessous ne sont pas, dans tous les cas cliniques, associées à un cholestéatome. Leur étude histologique a été pratiquée sur un total beaucoup plus important de 284 osselets, soit 156 marteaux et 128 enclumes, provenant de 171 patients (110 hommes, 61 femmes), agés de 4 à 74 ans. Ces osselets ont été prélevés lors de tympanoplasties pour cholestéatome, poche de rétraction, épidermose (157 cas), beaucoup plus rarement  lors de révisions de caisse ou du traitement d'autres états pathologiques (otite moyenne adhésive, tympanosclérose) (14 cas).
        Nous ne pouvons donc établir de différence dans la destruction osseuse qu'elle accompagne ou non une invasion épidermique de l'oreille moyenne. Le processus inflammatoire de l'otite chronique moyenne y apparait comme led seul dénominateur commun  (Sadé & al., 1980) de sorte que les lésions seront décrites sans tenir compte du cholestéatome, lorsqu'il coexiste.
           Dans tous les cas notre matériel,  osselets et tissus voisins, a été décalcifié par le mélange DC3 de Labonord et traité ensuite comme dans les prélèvements ne comportant que du cholestéatome et ses lésions associées : fixation ; inclusion ;  coupes sériées ; colorations par des méthodes courantes,  à visée histochimique  ou centrées sur divers marquages cytoimmunologiques.

      
5.2- Osselets normaux
          30 osselets présentaient une structure normale malgré l'otite chronique moyenne adjacente, ce qui souligne l'intervention probable de nombreux facteurs dans la destruction osseuse (Sadé & al.,1981). Leur surface était uniformément lisse, si l'on excepté quelques "dépressions" sur l'enclume.
          Les espaces périvasculaires, en continuité avec le stroma de la muqueuse, et les cavités médullaires centrales n'étaient pas élargis, seulement occupés par un tissu conjonctif peu abondant avec quelques adipocytes. L'os périosté et endochondral adjacent montrait des systèmes haversiens bien formés et non  modifiés.

          254 osselets étaient lésés, avec une nette prédominance pour l' enclume que pourraient expliquer sa structure ajourée particulière ("cancellous"), un apport sanguin plus exposé et peut être aussi l'absence de revêtement cartilagineux. Le rôle des globuli interossei dans la pathologie ossiculaire nécessiterait des recherches plus poussées.

          Connus depuis les travaux de Manasse (1897), ces derniers  sont considérés comme des vestiges de cartilage embryonnaire ou immature siégeant dans la couche moyenne, dite endochondrale, de la capsule otique et peuvent se rencontrer aussi dans les osselets où ils présentent la même structure histologique

          Ils sont bien reconnaissables à leurs grosses cellules arrondies, d’aspect chondrocytaire, réunies en îlots que séparent des lacunes polycycliques (Fig.1 à 4). Leur transformation en os ne serait pas due à une métaplasie des chondrocytes mais plutôt à des cellules spéciales entourant les capillaires sanguins, envahissant les lacunes, devenant des ostéoblastes puis  des ostéocytes et produisant la matrice de l’os.

On sait également que les globuli interossei  peuvent être à l’origine de foyers d’otospongiose.

Fig. 1- Globuli interossei dans un marteau. Homme, 17 ans. Dr. Gratacap	Fig.2 - Même cas, détail
Cs, capillaire sanguin et cellules périvasculaires ; Gi, globuli interossei et leurs lacunes ; O, os ossiculaire . Flèches : chondrocytes bien reconnaissables.

Fig.3- Globuli interossei dans un marteau. Garçon, 6 ans. Dr.Gratacap	Fig.4 - Même cas, détail
Cs,  cellules périvasculaires ; Gi, globuli interossei et leurs lacunes ; O, os ossiculaire; Oy,ostéocytes . Flèches : chondrocytes bien reconnaissables.

          Nous avons observé 2 fois une nécrose basophile, lésion rare comme dans la série de Grippaudo (1958). (Fig.7).

Fig. 7- Nécrose basophile et fibrose. Homme, 48 ans. Dr.Gratacap	Même cas, détail de la nécrose dans une autre coupe histologique
Ad, adipocytes ; Cs, capillaires sanguins ; Fd, fibrose dense ; Fl, fibrose lâche ; N, nécrose ; O, os

         Les espaces étaient irrégulièrement élargis (90 %) et semblaient  englober parfois des globuli interossei qui pourraient les avoir fragilisés. Bordés par des travées osseuses  plus ou moins déchiquetées, ils montraient un tissu conjonctif abondant, en continuité avec le stroma de surface (muqueuse de caisse ou cholestéatome), une dilatation marquée des capillaires sanguins  (congestion ou hyperhémie : 58 %) (Fig.5) et de petits infiltrats inflammatoires non spécifiques à "cellules rondes" (lymphocytes, plasmocytes,histiocytes) formant souvent autour d'eux des "manchons" périvasculaires (Fig.8).

Fig. 8- Espace péri-vasculaire : hyperhémie et "manchon"inflammatoire.	Fig.9- Infiltrat inflammatoire trés étendu et ostéolyse.
Cs, capillaires sanguins ; Gi, cellules inflammatoires groupées densément ; O, os ossiculaire (lysé :Fig.9 ) ; Vs, vaisseau sanguin de plus grande taille

         Nous avons rarement observé (15 osselets) un infiltrat inflammatoire beaucoup plus dense et étendu, polymorphe, avec des polynucléaires, occupant largement les espaces périvasculaires (15 osselets), réalisant une véritable ostéite (Fig.9 à 12) et pouvant correspondre à la lésion que quelques auteurs tels que Sadé et al. (1981) considérent comme une ostéomyélite résorbante.

Fig.10- Ostéomyélite affectant deux osselets. Homme, 77 ans. Dr.Gratacap.	Fig. 11- Même cas. Infiltrat inflammatoire massif, avec ostéolyse intense.
Ar, articulation incudo-maléaire ; Ci, infiltrats  de cellules inflammatoires (Fig.11) ; Ec, enclume ; Mt, marteau ; O, travées osseuses en résorbtion. Flèches (Fig.11) : infiltrats  inflammatoires.

           Chez l'un des patients, HIV + (Fig.12 à 14) les délabrements de l'os étaient  tels qu'il s'en était détaché des séquestres (Fig.13), l'un d'eux transperçant même  l'épithélium malpighien du cholestéatome sus-jacent. (Fig.14).

Fig.12 -Cholestéatome et Ostéite  intense. Homme, 47 ans. Dr.Vandeventer	Fig.13 - Cholestéatome, ostéite intense,  sequestres dans l'infiltrat. Même cas.
Cs, capillaires sanguins ; E, épithélium du cholestéatome ; Gi, cellules inflammatoires groupées densément ; K, kératine ; O, os ; S, stroma ; Sq, séquestres

Fig.14  -Même cas : séquestre osseux transperçant l'épithélium

E, épithélium du cholestéatome ; Gi, cellules inflammatoires groupées densément ; K, kératine ; O, os ;  Sq, séquestres

           Un véritable tissu de granulation tel que l'ont défini Gantz et al.(1979) n'a été observé que 2 fois, à la surface  des osselets en résorbtion mais jamais dans leur profondeur. En revanche, nous avons relevé un granulome mixte et quatre cas de granulomes à kératine logé dans des espaces périvasculaires largement ouverts. Englobant des squames cornées,et (ou) des dépôts cholestéroliques  leurs cellules géantes  (symplasmes) étaient séparées par des fibroblastes de l'os érodé adjacent (Fig.15,16).  Un granulome gigantocellulaire de nature indéterminée a été également observé (Fig.17)

Fig. 15- Granulome à kératine logé dans un osselet	Fig.16 - Granulome mixte logé dans un osselet
Fb, fibroblastes ; Gc, granulome à cholestérol ; Gk, granulome à kératine ; O, os lysé. Flèche : lamelles de kératine incluse

Fig.17 - Granulome giganto-cellulaire indéterminé enfoui dans un osselet

Cg, cellules géantes (symplasmes); O, os lysé ; Sp, espace péri-vasculaire ; Vs, vaisseau .

           Il est à souligner que le tissu conjonctif remplissant les espaces est souvent lâche, d'aspect oedémateux, constitué par une sustance fondamentale trés claire (Fig.18,19), par des fibres collagènes que mettent en évidence les colorations trichromiques (Fig.22), et par des fibroblastes, ces derniers plus ou moins groupés autour des vaisseaux sanguins  ou près de l'os, l'ensemble constituant une fibrose plus ou moins dense (Fig.7, 20 à 22).

Fig.18- Espaces périvasculaires à tissu conjonctif oedémateux, ostéolyse.	Fig19 - Espaces périvasculaires à tissu conjonctif oedémateux, ostéolyse.
Cs ou Vs, capillaires ; De, conjonctif trés oedémateux ;  E, épithélium malpighien d'un cholestéatome ; K, kératine ; O, os lysé (surtout dans la zone fléchée); Sp, espaces péri-vasculaires à conjonctif oedémateux.

Fig.20 - Fibrose des espaces peri-vasculaires, ostéolyse, "mosaïque".	Fig. 21- Fibrose des espaces péri-vasculaires, ostéolyse trés marquée.
Ci, infiltrat inflammatoire ; Cr, cartilage ossiculaire ; Fd, fibrose dense ; Fl, fibrose lâche ; O, os.

 

Fig. 22- Fibrose des espaces péri-vasculaires :   collagène (trichrome).

Fd, fibrose dense ; Fl, fibrose lâche ; O, os ; Vs, vaisseaux sanguins dilatés.

          Ces cellules sont marquées par leur vimentine mais peuvent aussi exprimer l'actine musculaire lisse, indice d'une possible différenciation en  myofibroblastes. Fait remarquable, elles sont susceptibles de proliférer densément comme Harris (1962) l'a observé dans du "matériel osseux temporal" et des osselets. Dans 5 des cas observés, la prolifération était même si active qu'un véritable tissu "fibromateux" agressif en faisceaux détruisait l'os sur une grande étendue (Fig.23)

          En revanche, des structures glanduliformes ou pseudo-glandes étaient présentes dans les espaces péri-vasculaires de 50 osselets (Fig. 25 à 31). Décrites pour la première fois par Sadé (1972), ces cryptes sont issues de l'épithélium de caisse hyperplasié (otite moyenne simple) ou des pseud-glandes provenant de ce même épithélium et associées au cholestéatome.Leur épithélium simple est plus ou moins aplati. Leur lumière peut renfermer des histiocytes, des cellules desquamées (Fig.25,26), ainsi que du mucus (Fig.27 à 29), colorable par le bleu alcian (Fig.27).

Fig.25 - Pseudo-glande dans un espace péri-vasculaire d'osselet

Cs, capillaire ; G, pseudo-glande ; O, tissu osseux ; Tc, conjonctif  péri-vasculaire

Ces recherches ont été effectuées dans le cadre de la Clinique Causse (Services d'Otologie, Fondation Jean Causse)
www.clinique-causse.com